Registračný formulár

Neváhajte nás osloviť a my Vás kontaktujeme

Dohoda o poskytovaní zdravotnej starostlivosti Poskytovateľ zdravotnej starostlivosti v odbore všeobecný lekár pre dospelých:

MUDr. Birčák Peter

Tel.: 036 6312 211

Ambulancia sa nachádza na 6. PODLAŽÍ

Uzatvára dohodu o zdravotnej starostlivosti s poistencom:

Základné údaje *

Titul

Meno *

Priezvisko *

Rodné číslo *

Adresa *

Adresa trvalého pobytu: Ulica, číslo *

PSČ *

Mesto *

Prechodný pobyt *

Adresa prechodného pobytu (ak existuje): Ulica, číslo

PSČ prechodného pobytu

Mesto prechodného pobytu

Kontakt *

E-mail*

Telefónny kontakt *

Zdravotná poisťovňa *

Všeobecná zdravotná poisťovňa

DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s.

Union - zdravotná poisťovňa

Predchádzajúci lekár *

Lekár MUDr: *

So sídlom ulica, číslo *

PSČ lekára *

Mesto *

Súhlasím so spracovaním osobných údajov

Vyhlasujem na svoju česť, že v uplynulých 6 mesiacoch som neuzavrel dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s iným lekárom tej istej odbornosti.

Čestne vyhlasujem, že všetky údaje som uviedol pravdivo a moja vôľa pri uzavretí dohody je slobodná, vážna a bez omylu.

Pondelok:	07:00 - 15:00
Utorok:	07:00 - 16:00
Streda:	07:00 - 13:00
Štvrtok:	07:00 - 13:00
Piatok:	07:00 - 13:00

MUDr. Peter Birčák