Registračný formulár

Vyplňte formulár a my sa postaráme o zvyšok. Na e‑mail vám zašleme Dohodu o zdravotnej starostlivosti na podpis.

Vyplňte formulár Odošlite osobné a kontaktné údaje

Dostanete dohodu Pošleme vám zmluvu na e‑mail na podpis

Doručte podpis Odhlásenie od predch. lekára vybavíme za vás

Základné údaje

Titul — nepovinné

Meno *

Priezvisko *

Rodné číslo *

Adresa trvalého pobytu

Ulica a číslo *

PSČ *

Mesto *

Prechodný pobyt — ak existuje

Ulica a číslo

PSČ

Mesto

Kontaktné údaje

E‑mail *

Telefón *

Zdravotná poisťovňa

Všeobecná zdravotná poisťovňa DÔVERA zdravotná poisťovňa, a. s. Union – zdravotná poisťovňa

Predchádzajúci lekár

Odhlásenie vybavíme za vás. Stačí nám uviesť meno a adresu vášho súčasného všeobecného lekára.

Meno lekára (MUDr. …) *

Sídlo – ulica, číslo *

PSČ *

Mesto *

Vyhlásenia a súhlas

Súhlasím so spracovaním osobných údajov v zmysle nariadenia GDPR a zákona č. 18/2018 Z. z. za účelom poskytovania zdravotnej starostlivosti.

Vyhlasujem na svoju česť, že v uplynulých 6 mesiacoch som neuzavrel dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti s iným lekárom tej istej odbornosti.

Čestne vyhlasujem, že všetky údaje som uviedol pravdivo a moja vôľa pri uzavretí dohody je slobodná, vážna a bez omylu.

Formulár bude odoslaný na info@peterbircak.sk

Ďakujeme za registráciu

Vaše údaje sme prijali. Na e‑mail vám čoskoro zašleme Dohodu o poskytovaní zdravotnej starostlivosti na podpis.